זה קרה באמת: תביעות מוצדקות שנדחו על ידי חברות הביטוח הסיעודי ומה ניתן ללמוד מהן
במקרים רבים מגלים מבוטחים סיעודיים כי על אף ששילמו סכומי כסף גבוהים לאורך שנים, ברגע האמת חברות הביטוח הפרטיות דוחות את תביעת הסיעוד שלהם. במאמר הבא נביא ממקצת המקרים היותר שערורייתיים בהם נתקלנו וטיפלנו בהצלחה במרוצת השנים כעורכי דין בתחום הסיעוד. המסקנה העולה, חשובה למדי. כדאי לקרוא עד הסוף.
לאחר יותר מ- 20 שנה של טיפול בתביעות סיעוד כעורכי דין בתחום הביטוח הסיעודי אנו יכולים לומר כי לעיתים קרובות (מדי) המציאות עולה על כל דמיון. לפחות ביחס לחברות הביטוח הסיעודי הפרטיות וההצדקות שהן נותנות לדחיית תביעות סיעוד שונות. פעם אחר פעם נתקלנו בתביעות סיעוד מוצדקות לחלוטין נדחות בתירוצים קלושים. במקרים רבים, כאשר אנו נכנסים לתמונה, חברת הביטוח משנה במפתיע את החלטתה. במקרים אחרים, יש צורך בהגשת תביעה לבית המשפט לצורך מימוש זכויותיו של החולה הסיעודי. במאמר הבא נביא מקצת מהמקרים היותר מקוממים בהם נתקלנו לאורך השנים, והמסקנות העולות ממקרים אלה.
חברת הביטוח: “הקשיש הדמנטי הזקוק להשגחה אינו סיעודי”
לפני מספר שנים דחתה אחת מחברות הביטוח הגדולות בישראל תביעת סיעוד של תשוש נפש, קשיש (דמנטי) בן 85 (למידע רחב בנושא זכויות תשושי נפש , ראו במאמר שפרסמנו).
חברת הביטוח אומנם הכירה בכך שהקשיש הוא תשוש נפש הזקוק להשגחה, אולם עמדתה היתה כי הוא “עצמאי בהשגחה”, כלומר הוא מסוגל להתנהל לבדו ביום-יום, אך בהשגחה. אם לא הבנתם את טענת חברת הביטוח, אתם בחברה טובה. גם השופט לא הבין וציין בפסק הדין: “בכל הכבוד, לא עלה בידי להבין מה משמעות צמד מילים זה. לתומי סברתי שאדם שהוא עצמאי אינו זקוק להשגחה, ושגם ההפך הוא הנכון, שאדם הזקוק להשגחה אינו עצמאי”.
בהמשך לכך, ולאחר שבמהלך ההליכים בפני בית המשפט חברת הביטוח הסכימה לשנות את החלטתה ולשלם לקשיש את מלוא תגמולי הביטוח הסיעודי, בית משפט חייב את “מגדל” בתשלום ריבית עונשית מיוחדת וכן תשלום הוצאות משפט בסך עשרות אלפי שקלים.
חברת הביטוח הסכימה לשלם תגמולים רק יום לפני ישיבת ההוכחות בבית המשפט
במקרים רבים חברות הביטוח הסיעודי יודעות היטב כי התביעה שהוגשה מוצדקת, אולם בכל זאת דוחות את תביעת הסיעוד בשיטת “מצליח”. הכל במטרה להתיש את המבוטח, המצוי ממילא במצב בריאותי, נפשי וכלכלי קשה ביותר.
כך למשל היה במקרה של קשיש בן 84, חולה פרקינסון, שחברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שהגיש. גם ערעור שהגיש הקשיש על ההחלטה בפני גורמים בחברת הביטוח נדחה בטענה כי הוא אינו סיעודי (ראו בהרחבה על: הזכויות של חולי פרקינסון ).
לאחר דחיית הערעור פנה אל משרדנו הקשיש. לרוב, מיד לאחר שמבוטחים שוכרים שירות של עורך דין סיעוד, חברת הביטוח מבינה כי מצב הדברים שונה מכפי שסברה בתחילה ומאשרת את תביעת הסיעוד שדחתה בתחילה. במקרה זה, חברת הביטוח הגדילה לעשות ורק יום לפני המועד שנקבע לדיון ההוכחות בבית המשפט הסכימה להגיע להסכם פשרה ולשלם לקשיש את תגמולי הביטוח. עם זאת, חברת הביטוח סירבה לשלם הוצאות משפט ושכר טרחת עורכי דין מלא לצד שכנגד. טענתה היתה, כי לאור זאת שהתביעה הסתיימה בפשרה מן הראוי לפסוק שכר טרחה מופחת.
בית המשפט דחה לחלוטין את טענת חברת הביטוח וקבע, כי המקרה הנדון דומה יותר לקבלת התביעה מאשר לפשרה. זאת, שכן אין ולא היה צפי לשיפור במצבו של הקשיש, אשר צפוי רק להחמיר. לדברי בית המשפט, חברת הביטוח לא עשתה חסד עם הקשיש בכך שהסכימה לדרישותיו, אלא לכל היותר נמנעה “מטרטורו”.
בהמשך לכל האמור, לא רק שהקשיש קיבל את מלוא תגמולי הביטוח, אלא חברת הביטוח נאלצה לשלם את מלוא שכר הטרחה המוסכם, כמו גם הוצאות משפט.
מה ניתן ללמוד מהמקרים שהובאו?
השיעור החשוב ביותר שניתן ללמוד מהמקרים שהובאו הוא לא לוותר! גם אם קיבלתם מכתב הדוחה את תביעת הסיעוד שהגשתם, אל תרימו ידיים. פנו אל עורך דין המתמחה בתחום הסיעוד על מנת שיעריך את מצבכם וימליץ על דרכי פעולה מתאימות. יתרה מכך, מומלץ מאוד לפנות אל עורך דין סיעוד עוד בטרם הגשת התביעה לחברת הביטוח. כך, יוכל עורך הדין יוכל לסייע לכם בהגשה נכונה של תביעת הסיעוד, דבר אשר יסייע לכם בקבלת תגמולי הביטוח המרביים במהירות הגדולה ביותר.
